L'ARRÊT CARDIAQUE

Informations scientifiques et médicales

1. Le cœur, physiologie

Systeme
Système circulatoire

Le cœur est un organe situé dans le thorax, derrière le sternum, légèrement axé en pointe vers le bas, la gauche et en avant.

Le cœur est une pompe faisant circuler le sang dans tout l’organisme. Il est constitué de quatre cavités ( 2 oreillettes et 2 ventricules ) fonctionnant deux par deux (le cœur gauche et le cœur droit) pour mettre en œuvre deux circuits en parallèle. Ainsi le cœur droit ( oreillette et ventricule droits ) recueille le sang veineux pauvre en oxygène et le propulse vers les poumons où il sera réoxygéné ( circulation pulmonaire ). Le cœur gauche ( oreillette et ventricule gauches ), propulse ce sang réoxygéné vers tous les organes (circulation systémique). En plus de l’oxygène indispensable le sang est chargé de quantités d’autres nutriments indispensables à leur bon fonctionnement.

Le cœur est un muscle particulier, fonctionnant de manière organisé et automatique. Il est composé de 3 types de tissus :

  • le tissu fibreux, non conducteur, qui délimite les grandes parties du cœur,
  • le tissu musculaire, qui se contracte sur commande par diffusion du courant électrique initial,
  • le tissu nodal, qui crée l’influx électrique de manière automatique et régulière et le diffuse au tissu musculaire. L’organisation de ce dernier tissu est fondamentale à comprendre. Elle constitue un réseau permettant la progression de l’influx électrique de manière structurée.
Cœur "normal"

Electriquement, l’influx démarre au niveau des oreillettes ( nœud sinusal ) puis va ralentir lors du passage vers les ventricules ( nœud auriculo-ventriculaire ou atrio-ventriculaire ) et enfin va diffuser dans les ventricules par les branches du réseau de Purkinje. Musculairement, cela se traduit par la contraction des oreillettes, puis en décalé dans le temps, les ventricules vont également se contracter harmonieusement. Il faut bien comprendre que pour chaque ensemble musculaire fonctionne bien, toutes les fibres musculaires qui le composent doivent se contracter de manière quasi simultanée. Enfin au niveau circulatoire, les oreillettes, en se contractant, remplissent les ventricules de sang, puis ceux-ci l’expulsent dans le système circulatoire.

A la base, le cheminement électrique précis au niveau du tissu nodal est indispensable au fonctionnement optimal de la pompe cardiaque.

Le fonctionnement électrique du cœur est analysé par le biais de l’électrocardiogramme (ECG). Dans un fonctionnement normal, on peut y voir la succession de plusieurs complexes identiques composés eux-mêmes d’un enchaînement d’ondes (P, Q, R, S et T). Un complexe correspond à un battement cardiaque complet. L’onde P traduit la diffusion de l’influx électrique dans les oreillettes et donc leur contraction. L’espace vide qui suit correspond au ralentissement exercé par le nœud auriculo-ventriculaire. L’ensemble QRS correspond de la même manière à la contraction des ventricules. Puis l’onde T traduit la repolarisation, qui correspond à la « recharge » indispensable avant le déclenchement de l’influx électrique suivant. Le rythme électrique d’un cœur fonctionnant normalement est dit « rythme sinusal », car l’influx électrique prend son origine au nœud sinusal et se diffuse correctement.

2. Arrêt cardiaque, mécanismes

Coeur
Fibrillation ventriculaire ( FV )

L’arrêt cardiaque (AC) traduit l’absence de contraction efficace du cœur et donc l’arrêt de la circulation sanguine. Deux mécanismes principaux sont retrouvés :

  • l’asystolie : disparition de toute trace d’activité électrique et donc l’absence totale de contraction musculaire,
  • la fibrillation ventriculaire (FV) : contraction anarchique et désordonnée des fibres musculaires cardiaques ayant pour conséquence l’absence de contraction musculaire globale et efficace sur le plan de la circulation. Le tissu nodal n’exerce plus son rôle structurant de l’influx électrique. On dit « ventriculaire » par opposition à la fibrillation auriculaire (cf. ci-après).

L’asystolie est difficilement récupérable. Elle nécessite une prise en charge médicale très précoce, avec notamment utilisation de médicaments tonicardiaques tels que l’adrénaline.

La FV correspond toujours à un état transitoire de l’activité électrique du cœur. Sans prise en charge adaptée, elle évolue à plus ou moins court terme vers une asystolie. Prise en charge rapidement, par l’emploi d’un défibrillateur notamment, elle peut être stoppée et substituée par un rythme cardiaque efficace.

D’autres mécanismes anormaux peuvent être responsables d’inefficacité de la pompe cardiaque et donc d’arrêt circulatoire. Il s’agit des bradycardies (rythme cardiaque trop lent) et tachycardies (rythme cardiaque trop rapide) extrêmes.

Pour mémoire, il existe des fibrillations auriculaires (FA), fréquentes, qui se traduisent par une contraction inefficace des oreillettes, mais n’ont que peu de conséquences sur le plan circulatoire, les ventricules assurant l’essentiel du fonctionnement cardiaque.

3. Arrêt cardiaque, causes

 

A l’origine de ces asystolies, FV et autres mécanismes d’arrêt cardiaque (AC), on retrouve :

  • Des causes cardiaques purs : infarctus du myocarde (obstruction des artères coronaires qui alimentent le cœur ), malformations acquises ou congénitales ( notion de mort subite chez les sportifs notamment )
  • Des causes respiratoires : insuffisance respiratoire (infection pulmonaire grave, crise d’asthme), obstruction des voies aériennes ( corps étranger, traumatisme ), noyade, responsables d’une hypoxie ( baisse du taux d’oxygène dans le sang ) mal supportée par le cœur
  • Des causes diverses : traumatismes ( lésions thoraciques graves ), hypothermie, anomalies sanguines ( troubles ioniques, acidose ), etc.

La première cause d’AC est l’infarctus du myocarde, avec quasi systématiquement une phase de FV initiale.

4. Arrêt cardiaque, conséquences

 

L’arrêt cardiaque (AC) a pour conséquence simultanée la disparition de toute circulation sanguine. Faute d’être vascularisé, les organes du corps vont se mettre à « souffrir » et à dysfonctionner plus ou moins rapidement.

Le cerveau est l’organe le plus sensible à l’absence de vascularisation. Il s’arrête instantanément de fonctionner. Cela se traduit par la perte brutale de conscience et l’arrêt de tout mouvement respiratoire. C’est l’état de « mort apparente ». Des mouvements et bruits respiratoires peuvent être présent pendant quelques secondes : ce sont les gasps. Dans un tout premier temps les cellules nerveuses se mettent en veille. Mais très rapidement des lésions cérébrales apparaissent et plus le temps passe, plus elles s’étendent et deviennent irréversibles. Il en est de même des autres organes mais avec des conséquences moins rapides. La mort est l’aboutissement inéluctable en l’absence de retour d’une vascularisation cérébrale suffisante.

La mort est définie, sur le plan médico-légal en France et dans beaucoup d’autres pays, comme l’absence d’activité électrique cérébrale prolongée et irréversible. Ce qui justifie le fait qu’un cœur qui ne bat plus n’est pas synonyme de mort. Mais ce fait est à l’origine de la mort. Le délai existant étant la chance de survie de la victime avec ou sans séquelles.

5. La chaine de survie

 

La chaine de survie est un concept pédagogique. Elle décline l’ensemble des actions et leur déroulement, nécessaires à l’amélioration de la survie lors d’un arrêt cardiaque (AC). Elle est constituée de quatre maillons interdépendants :

  1. Reconnaissance de l’AC et alerte précoce des secours
  2. Réanimation cardio-pulmonaire de base par les premiers témoins
  3. Défibrillation précoce
  4. Réanimation cardio-pulmonaire spécialisée précoce

L’objectif de cette chaine de survie est de restaurer le plus rapidement possible un débit sanguin capable de revasculariser les organes (réanimation de base), et de rétablir le fonctionnement cardiaque (défibrillation, réanimation spécialisée). Tout manquement ou retard impacte systématiquement les chances de survie. En France, les trois premiers maillons sont faibles. Les efforts doivent être portés sur la formation du grand public aux deux premiers et sur la mise à disposition des défibrillateurs automatisés externes par leur proximité et la vulgarisation de leur utilisation.

6. Défibrillation précoce, intérêt et fonctionnement

 

La défibrillation est utile en présence d’une fibrillation ventriculaire (FV). Elle ne sera d’aucune utilité dans les cas d’asystolie. Par la délivrance d’un choc électrique bien axé, elle permet la resynchronisation de l’ensemble des fibres musculaires du cœur. Le muscle cardiaque est alors de nouveau fonctionnel.

Plus l’on intervient tôt sur un arrêt cardiaque (AC), plus la probabilité de se trouver face à une FV est importante et de ce fait même, les chances de survie sont augmentées par l’utilisation précoce de défibrillateurs.

Il existe différentes façons de réaliser une défibrillation : manuelle ou automatisée ( semi ou entièrement ), externe ou interne ( par le biais de micropalettes après ouverture du thorax ). Le choc électrique est défini par son onde ( mono ou biphasique ) et son intensité ( exprimée en joules ).

A ce jour les experts recommandent l’emploi de Défibrillateurs Automatisés Externes (DAE), à onde biphasique d’intensité de 150-200 joules. Même les équipes médicalisées utilisent de plus en plus les DAE lors de leur prise en charge. Ceux-ci sont devenus très performants, voir même plus que l’œil humain médicalement formé.

Passage d'un état de FV à un rythme normal après une défibrillation ( "choc" )

Ils reconnaissent les rythmes dits « choquables » des autres et délivrent le choc électrique le cas échéant. Puis leur programme étant construit selon le protocole de réanimation cardio-pulmonaire de base, il suffit de se laisser guider.

La réanimation spécialisée reste indispensable, surtout en l’absence de récupération malgré l’emploi du DAE. Elle apporte alors des thérapeutiques complémentaires. Et en cas de récupération d’une activité cardiaque, des thérapeutiques et une surveillance spécialisées sont systématiques.

 

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